Sygdomsleksikon

Migræne

Det Internationale Hovedpine Selskabs klassifikation om hovedpinesygdomme ligger til grund for hvordan, de forskellige hovedpinesygdomme inddeles og defineres.

Migræne er en anfaldsvis lidelse som findes i fire forskellige former:
1. Migræne uden aura, herunder menstruel migræne uden aura
2. Migræne med aura
3. Sporadisk hemiplegisk migræne
4. Familiær hemiplegisk migræne

Aura er forbigående halvsidige synsforstyrrelser, føleforstyrrelser, kraftnedsættelse/lammelse og/eller tale-/sprogforstyrrelser af vanligvis 20 minutter til 1 times varighed, som kommer før hovedpinen.

Ved sporadisk og familiær hemiplegisk migræne er der kraftnedsættelse/lammelse, hvilket ikke ses ved migræne med aura. Forskellen på sporadisk og familiær hemiplegisk migræne er om der én eller flere med samme sygdom i familien.

Debutalder

Migræne uden aura inklusive menstruel migræne uden aura. Før 40 års alderen.
Migræne med aura. Før 50 års alderen.
Sporadisk hemiplegisk migræne. Oftest før 15 års alderen, men debut op til 45 års alderen ses.
Familiær hemiplegisk migræne. Oftest før 15 års alderen, men debut op til 45 års alderen ses.

Hyppighed

Migræne uden aura

Omkring 1% af børn, 10 % af mænd og 20 % af kvinder har eller har haft migræne uden aura. Omkring 4% af alle kvinder og 20% af kvinder med migræne uden aura har menstruel migræne uden aura. Før kvinders første menstruation (menarche) er migræne uden aura lige hyppig hos begge køn. 

Migræne med aura

Omkring 1% af børn, 6% af mænd og 10% af kvinder har migræne med aura.

Aura

Stort set alle med aura får synsforstyrrelser (synsaura) hver gang de har migræne med aura. Føleforstyrrelser (sensorisk aura) forekommer hos 1/3 og tale-/sprogforstyrrelser forekommer hos 25 %, men disse symptomer kommer ikke nødvendigvis hver gang der er anfald af migræne med aura. Kraftnedsættelse/lammelse (motorisk aura) er sjælden og ses kun ved sporadisk og familiær hemiplegisk migræne.

Sporadisk hemiplegisk migræne

Sjælden, skønsmæssigt 100-200 danskere har sporadisk hemiplegisk migræne.

Familiær hemiplegisk migræne

Sjælden, omkring 50-100 danske familier har familiær hemiplegisk migræne.

Årsager til migræne

Migræne uden aura og migræne med aura

Begge typer af migræne er multifaktoriel arvelige, det vil sige, at en kombination af arvelige og miljømæssige faktorer er af betydning for, om man får lidelsen. Sammenlignet med befolkningen har forældre, søskende og børn til personer med migræne uden aura 2 gange øget risiko for migræne uden aura, medens der ikke er nogen øget risiko for andre typer af migræne.

Tilsvarende har forældre, søskende og børn til personer med migræne med aura 4 gange øget risiko for migræne med aura, medens der ikke er nogen øget risiko for andre typer af migræne. I gennemsnit vil 1 ud af 3 nære slægtninge have samme type migræne.

Der er netop fundet en association til rs1835740 på kromosom 8 som formentlig er af betydning for migræne. Imidlertid er der endnu ikke identificeret nogen gener, som forårsager de vanlige typer af migræne, men det er sandsynligt, at disse gener koder for ionkanaler i hjernen, se nedenfor under familiær hemiplegisk migræne.

Menstruel migræne uden aura

Et langvarigt fald i østrogen koncentrationen, som man ser forud for menstruation, kan hos nogle kvinder udløse anfald af migræne uden aura. Giver man disse kvinder østrogen sidst i menstruationscyklus, kan anfaldet udsættes, men kvinden får anfald, når hun stopper med at tage østrogen. Det hurtige fald i østrogen, som ses ved ægløsning, er ikke tilstrækkeligt til at udløse et anfald af migræne uden aura.

Aura

Auraen som opstår før migrænen er forårsaget af fænomenet cortical spreading depression. Hjernecellerne (neuronerne) er elektriske og i forbindelse med et anfald sker der ”en kortslutning” vanligvis af nogle få hjerneceller bagtil i hjernen som er af betydning for synet. Den elektriske strøm spreder sig fra ”de kortsluttede” hjerneceller til de nærliggende hjerneceller som ringe i vandet med en hastighed af 2-4 mm per minut. Det er grunden til at synsforstyrrelserne ændrer sig gradvist over de 20 minutter, som de vanligvis varer. Vi ved forsat ikke, hvorfor processen cortical spreading depression vanligvis starter i hjerneceller bagtil i hjernen.

Sporadisk hemiplegisk migræne

Sporadisk hemiplegisk migræne skyldes i nogle tilfælde en ændring i et af de gener, som forårsager familiær hemiplegisk migræne, men i langt de fleste tilfælde kender man ikke årsagen. Alt i alt tyder det på, at sporadisk hemiplegisk migræne er en ionkanallidelse ligesom familiær hemiplegisk migræne, se nedenfor.

Nære familiemedlemmer har 2 gange øget risiko for migræne med aura og ingen øget risiko for migræne med aura.

Familiær hemiplegisk migræne

Familiær hemiplegisk migræne er autosomal dominant arvelig. Det betyder, at halvdelen af børn til personer med familiær hemiplegisk migræne får (bærer) genet for familiær hemiplegisk migræne, medens den anden halvdel ikke får genet, og dermed heller ikke sygdommen. Enkelte, som har genet for familiær hemiplegisk migræne, får ikke sygdommen (nedsat penetrans).

Foreløbig er der identificeret 3 forskellige gener, som alle giver familiær hemiplegisk migræne. Disse gener er årsag til familiær hemiplegisk migræne i halvdelen af alle familier, medens resten af familierne har ændring (mutation) i endnu ikke identificerede gener.

De identificerede gener for familiær hemiplegisk migræne koder for forskellige ionkanaler i hjernecellerne (neuronerne). Ionkanalerne transporter salte igennem hjernecellernes cellemembran, en proces som er nødvendig for, at elektriciteten i hjernecellerne kan opretholdes. Uden denne elektricitet kan hjernecellerne ikke kommunikere med hinanden.

Et af familiær hemiplegisk migræne generne koder for en spændingsafhængig calciumionkanal (CACNA1A-genet). Cellemembranen i en hjernecelle indeholder mange forskellige calciumionkanaler. Formentlig er det sådan, at de ”raske” calciumionkanaler kan kompensere for den ”defekte” calciumionkanal, som er forårsaget af ændring (mutation) af CACNA1A-genet. Når så de raske ionkanaler ikke kan kompensere for den defekte ionkanal, sker der en ”kortslutning”, som udløser et anfald, se aura ovenfor. Dette forklarer også, hvorfor der vanligvis ikke er symptomer imellem anfald.   

Symptomer på migræne

Smerterne fra migræne kommer fra nervefibre, som ligger i forbindelse med blodårerne i hjernen. Den præcise mekanisme kender man forsat ikke.

Migræne uden aura

Migræne uden aura er vanligvis en svær, halvsidig, dunkende hovedpine som forværres ved fysisk aktivitet og ledsages af lys- og lydoverfølsomhed, kvalme og undertiden opkastninger. Det enkelte anfald varer mellem 4-72 timer. Imidlertid kan migræne uden aura også være dobbeltsidig middelsvær hovedpine ledsaget af kvalme. I forbindelse med graviditet får de fleste færre og mildere migræne anfald.

Menstruel migræne uden aura

Nogle kvinder har alene migræne uden aura i forbindelse med mindst 2 ud af 3 menstruationer, det kaldes ”ren menstruel migræne uden aura”, medens andre kvinder har migræne uden aura i mindst 2 ud af 3 menstruationer samt anfald uden for menstruation ”menstruel associeret migræne uden aura”.

Migræne med aura

Aura symptomerne kommer i reglen før hovedpinen. Hovedpinen er vanligvis tilsvarende migræne uden aura, men nogle får en lettere hovedpine (spændingshovedpine) og andre får slet ikke hovedpine (migræne aura uden hovedpine). Hos de fleste varierer hovedpinen fra anfald til anfald. I forbindelse med anfald, hvor der er flere aurasymptomer, kommer de enkelte symptomer efter hinanden, vanligvis starter det med synsforstyrrelser, tale-/sprogforstyrrelser og afsluttes med føleforstyrrelser.

Det mest almindelige aurasymptom er synsforstyrrelser (synsaura), som vanligvis er en halvsidig lysende zigzag flimmer, som starter centralt i synsfeltet, og gradvist bevæger sig ud mod periferien af synsfeltet. Zigzag flimren kan ses, når øjnene lukkes, fordi synsforstyrrelserne foregår i hjernen og ikke i øjnene. Undertiden opstår der forbigående blindhed efter den lysende zigzag flimmer. Synsforstyrrelserne varer vanligvis 20 minutter, men blindheden kan i sjældne tilfælde holde sig op til 1 time.

Føleforstyrrelser (sensorisk aura) er oftest en halvsidig prikken/stikken, som starter i fingrene og langsomt bevæger sig op i armen, ansigt og tunge. Den prikkende/stikkende fornemmelse afløses ofte af dødhedsfornemmelse (dødt kød) i de områder, hvor der har været prikninger/stikninger. Udbredelsen af føleforstyrrelserne tager vanligvis 20-25 minutter, mens dødhedsfornemmelsen kan holde sig lidt længere.

Tale-/sprogforstyrrelser (afasisk aura) er vanligvis sort tale/volapyk, fordi man får problemer med at sige/udtrykke, det man vil. Derimod forstår man som regel, hvad der bliver sagt. Tale-/sprogforstyrrelsen kan også være, at man siger ordene lidt forkert, eksempelvis siger blyant i stedet for kuglepen. Tale-/sprogforstyrrelserne varer vanligvis under 1 time og skyldes påvirkning af hjernens sprogcenter i forbindelse med cortical spreading depression, se aura under årsag. Sprogcenteret sidder i venstre side af hjernen hos 99 % af de som er højrehåndede, medens det lige hyppigt sidder i højre og venstre side af hjernen hos venstrehåndede.

Sporadisk og familiær hemiplegisk migræne

Kraftnedsættelse/lammelse (motorisk aura) omfatter i reglen arm, ben, ansigt og krop på den ene side. Udvikling af symptomerne forgår over 25-30 minutter, mens kraftnedsættelsen/lammelsen varer i flere timer og i sjældne tilfælde helt op til 1 uge. Føleforstyrrelserne og tale-/sprogforstyrrelserne er tilsvarende det man ser hos personer med migræne med aura, men varigheden er sædvanligvis 4-5 timer.

Rækkefølgen af aurasymptomerne er vanligvis synsforstyrrelser, tale-/sprogforstyrrelser, føleforstyrrelser og kraftnedsættelse/lammelse. Familiær hemiplegisk migræne forårsaget af ændring (mutation) i CACNA1A-genet forårsager i halvdelen af familierne permanente symptomer i form af manglende koordination af bevægelser.

Faresignaler

Symptomer som bør forårsage akut lægekontakt:

  • Pludseligt opstået hovedpine (smæld i hovedet)
  • Føleforstyrrelser og/eller lammelse som ikke udvikles gradvist, men er fuldt til stede med det samme. 
  • Hovedpine med høj feber.

Symptomer som bør forårsage kontakt til egen læge:

  • Hovedpine som forværres over få uger
  • Uforklarlig markant ændring af hovedpinemønsteret
  • Hovedpine som ikke skifter lokalisation fra anfald til anfald
  • Aura symptomer som ikke skifter side fra anfald til anfald
  • Aura symptomer som varer mere end 1 time
  • Debut efter 50 års alderen
  • Migræne hvor medicin ikke virker
  • Morgenhovedpine ledsaget af kvalme 

Hvad kan man selv gøre ved migræne? 

  • Regelmæssigt levemønster inklusiv søvn. Skifteholdsarbejde forværrer ofte hyppigheden af migræne.
  • I forbindelse med migræneanfald har afslapning en dokumenteret effekt. 
  • Sollys, særlig når solen står lavt forår og efterår, kan fremprovokere aura
  • Stress, rødvin, alkohol, citrusfrugter og chokolade kan hos nogle fremprovokere migræne, men til andre tider fremprovokerer disse faktorer ikke migræne.   

Undersøgelse for migræne

En sygehistorie med typiske symptomer og en normal fysisk og neurologisk undersøgelse hos egen læge er vigtig. I enkelte tilfælde kan det være nødvendigt, at foretage en MR-skanning af hjernens blodårer, arterierne, (MR-angio af hjerne).

Forløb/prognose

Migræne uden aura

Anfald af migræne uden aura har det med at blive mindre hyppige og mildere med alderen, og hos mange ophører anfaldene efter en årrække. Under graviditet har de fleste kvinder få eller ingen anfald.

Menstruel migræne uden aura

Der findes ingen data, men der må forventes bedring efter ophør af menstruation (menopause).

Migræne med aura

Med alderen mindskes hovedpinen og ledsagesymptomerne i styrke, medens aura forsætter livet ud. Hos enkelte kan der opstå perioder med meget hyppige anfald, hvilket bør foranledige kontakt til egen læge. Hyppigheden af anfald under graviditet er uændret hos 2/3 og øges hos 1/3. En del debuterer med migræne med aura under graviditeten.

Sporadisk og familiær hemiplegisk migræne

De fleste og sværeste anfald opstår inden 20 års alderen. Voksne har få eller ingen anfald, men der er beskrevet anfald hos en 76 årig. På trods af de alvorlige symptomer med lammelse/kraftnedsættelse er det uhyre sjældent, at anfald efterlader blivende symptomer, bortset fra permanent manglende koordination af bevægelser i familier med mutation i CACNA1A-genet.

Behandling af migræne

Akut anfaldsbehandling

Migræne uden aura, menstruel migræne uden aura og migræne med aura kan behandles med triptaner, ergotamin eller en kombination af kvalme- og smertestillende medicin.

Triptaner og ergotamin virker ved at trække blodkarrene sammen. Ergotamin virker på blodkar i hele kroppen, medens triptaner har en specifik virkning på blodkar i hjernen, men kan hos nogle også virke på blodkar i hjertet. Selv den mest effektive migrænemedicin kan undertiden svigte. Derfor bør enhver akut anfaldsbehandling afprøves mindst 3 gange før effekten vurderes, hvis medicinen tåles.

Triptaner
Triptaner findes i forskellige medicinformer, som har lidt forskellig effekt. Tabletter og næsespray er en effektivt anfaldbehandling i 60-70% tilfælde, mens indsprøjtning under huden giver effekt i 85% tilfælde. Hos 20-40% af patienterne vender migræneanfaldet tilbage inden for 24 timer. Det skyldes, at triptaner nedbrydes og udskilles efter nogle få timer. En ny dosis medicin vil i så fald være effektiv. Ifald man ikke har effekt af første dosis medicin, vil anden dosis også være uden effekt. Ved manglende effekt af et triptan, er det muligt, at et eller flere andre triptaner kan være effektive.

Ergotamin
Ergotamin er en effektiv medicin, men fordi kvalme og opkastning ofte forværres samtidig med, at det har en general effekt på blodkarrene i hele kroppen, bør triptaner foretrækkes.

Kvalmestillende
Metoclopramid og domperidon er effektive kvalmestillende midler. Til børn bør domperidon foretrækkes. Medicinen optages i tyndtarmen og ikke i maven. Når man har kvalme, er den normale bevægelse i mavetarmkanalen nedsat, og derfor er effekten af tabletter beds, når den tages tidligt i forløbet, inden der er udtalt kvalme.

Den smertestillende medicin kan med fordel være en kombination af paracetamol og et NSAID.

Børn
Anfald af migræne er sædvanligvis kortvarige hos børn. Oftest er et par timers søvn tilstrækkeligt. Stikpiller med paracetamol har ofte god effekt. Triptaner er effektive til teenagere, men det er vigtig at justere dosis i forhold til vægt.

Gravide
Medicin bør undgås, men er det ikke muligt, bør stikpiller med paracetamol foretrækkes eventuelt kombineret med kvalmestillende medicin i form af metoclopramid, medens domperidon ikke bør anvendes. Triptaner er ikke registreret til anvendelse under graviditeten, men der er indsamlet en del information om sumatriptan (Imigran) som foreløbig ikke har vist nogen tegn til at skade fosteret, når det er taget under graviditeten.

Ikke-medicinsk behandling
Akupunktur og kiropraktisk manipulation har muligvis en vis effekt på migræne. Derimod har psykoterapi, fysioterapi, tandbehandling og homøopati ingen dokumenteret effekt på behandling af migræne.

Sporadisk og familiær hemiplegisk migræne
Triptaner og ergotamin må ikke anvendes til akut anfaldsbehandling. Det er fordi, der i forbindelse med den langvarige aura er nedsat blodgennemstrømning i hjernen, og man frygter, at det kan forværres af triptaner og ergotamin. Der er imidlertid ikke set nogen alvorlige bivirkninger i forbindelse med brug af triptaner bortset fra et enkelt tilfælde med meget langstrakte hemiplegiske migræne symptomer. Imidlertid må forsigtighed tilrådes. En kombination af paracetamol og NSAID anbefales til akut anfaldsbehandling.

Forebyggende behandling af migræne

Hvornår skal man behandle migræne med forebyggende medicin? Det er et individuelt spørgsmål, som må løses af patient og behandlende læge. Eksempelvis vil en person med 3 migræne anfald om måneden hver af 2-3 dages varighed, der har god effekt af akut anfaldsbehandling ikke nødvendigvis have brug for forebyggende medicin.

En anden person med lignende migræneanfald, som ikke har effekt af akut anfaldsbehandling, kan derimod have stor glæde af forebyggende medicin. Et andet eksempel er personer med familiær hemiplegisk migræne, som har langvarige anfald, hvor de bruger mange dage på at komme sig efter et anfald. Mange af dem foretrækker at få forebyggende medicin, selv om de ”kun” har få anfald om året.

Migræne uden aura, menstruel migræne uden aura, migræne med aura, sporadisk og hemiplegisk migræne

Forebyggende behandling bør vare mindst 3 måneder, for at effekten kan vurderes, ifald medicinen tåles. Idet anfaldshyppigheden ofte ændres spontant, bør forebyggende behandling vanligvis forsøges ophørt efter 6-12 måneder, men ved eksempelvis familiær hemiplegisk migræne kan længere perioder være hensigtsmæssigt.

Uanset er det muligt at få forebyggende medicin i en længere periode. Imidlertid bør man overveje at ændre behandlingen, hvis der ikke er væsentlig effekt af den forebyggende behandling. Metoprolol, propranolol, timolol, tolfenamsyre, pizotifen, flunarizin, topiramat og valproat har alle dokumenteret effekt. Det er vigtigt at notere sig, at forebyggende medicin ikke forhindrer, at der opstår anfald, men at anfaldene ofte bliver mildere og mindre hyppige.

Gravide
Ikke-medicinsk behandling bør foretrækkes. Metoprolol og propranolol kan anvendes, men behandlingen bør ophøre 1-1½ måned før forventet termin, på grund af effekten på fosterets hjerte.

Læs beskrivelsen fra min.medicin.dk

 


Medicinsk ordbog

Hvad betyder de medicinske og lægefaglige ord?

Apotekets SMS-service

Få en sms når du skal tage din medicin

Tilmeld dig her